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Hiermit widerrufe(n) ich / wir (*) den von mir / uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) /
die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

 

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Bestellt am (*) / erhalten am (*)

 

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Name des / der Verbraucher(s)

 

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Anschrift des / der Verbraucher(s)

 

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Unterschrift des / der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

 

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Datum

 

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(*) Unzutreffendes streichen.